กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา

ที่ 3/2566
วันที่ 25 มกราคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพกลุ่มเด็กวัยเรียน ปีการศึกษา 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแลแวะ จำนวน 19,030.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแลแวะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,030.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซอฟี ราเซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,668.45 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยหกสิบแปดบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแตผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอามาลย์ ประทุมเทศผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47530097
ลงวันที่ 25 มกราคม 2566
จำนวนเงิน 19,030.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านแลแวะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธ.ก.ส. สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112666197
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ปลัด อบต.

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซอฟ ราเซะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาริสา หะยีนิแว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน