กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ

ที่ 30/2566
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกาย เต้นบาสโลบเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบาสโลบเทศบาลตำบลโคกหล่อ จำนวน 38,750.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมบาสโลบเทศบาลตำบลโคกหล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,750.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1) นางนวนศรี คงรักที่ 2) นางสุวรรณี ชูนุ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิตติยา พลฤทธิ์
)
เจ้าหน้าที่กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 352,827.23 บาท (สามแสนห้าหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุดมพร ฮั่วหลีเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ไชยา สุทธิโภชน์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤกษ์นริศ ศรีใหม่ปลัดเทศบาลตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5821420
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,750.00 บาท (สามหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมบาสโลบเทศบาลตำบลโคกหล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ไชยา สุทธิโภชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนวนศรี คงรักที่
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสุวรรณี ชูนุ่น
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวอุดมพร ฮั่วหลีเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน