กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส

ที่ 41/2566
วันที่ 2 มีนาคม 2566

เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขกายสบายจิต สู่สังคมสูงวัย ด้วยอุดมปัญญา (มัจลิสอิลมี) มูลนิธิ-อัลบายาน เพื่อการศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มูลนิธิ-อัลบายาน เพื่อการศึกษา จำนวน 77,130.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มูลนิธิ-อัลบายาน เพื่อการศึกษา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 77,130.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มูลนิธิ อัล-บายาน เพื่อการศึกษา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -110,536.54 บาท (ล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าร้อยสามสิบหกบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 77,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจำรูญจิตร ตันสกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 77,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 77,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 77,130.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มูลนิธิ อัล-บายาน เพื่อการศึกษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
lj
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 77,130.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 77,130.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน