กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ

ที่ 25/2566
วันที่ 17 มกราคม 2566

เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพดี สบายชีวี ด้วยออกกำลังกาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนบาโร๊ะรักสุขภาพ จำนวน 98,660.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนบาโร๊ะรักสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 98,660.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซอลีฮีน หะยีสาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
หน.ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 475,731.17 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสามสิบเอ็ดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 98,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.คลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 98,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเมธาวี ทิพย์มณเฑียรปลัด อบต.บาโร๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 98,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 98,660.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคนบาโร๊ะรักสุขภาพ (บัญชีเลขที่ 020214575652)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโร๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หน.ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 98,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 98,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนวก.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน