กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 07
วันที่ 24 มกราคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการยิ้มสวยก่อนใครด้วยมือหนูเอง ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสามยอด ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสามยอด จำนวน 9,530.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสามยอด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,530.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางคอลีเปาะ ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทน
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 899,554.32 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบสี่บาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,530.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ สุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,530.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสามยอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาปี หมะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบ๊ะ ดาแลหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฎิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,530.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,530.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ สุวรรณรัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน