กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ที่ 06/2566
วันที่ 30 มกราคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ชาวมูโนะรักษ์สุขภาพ (เต้นแอโรบิค) ปี พ.ศ. 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านมูโนะ จำนวน 21,695.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านมูโนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,695.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซูรียาตี รัดรึงสุนทรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซูรียาตี รัดรึงสุนทรี
)
รองประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านมูโนะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 642,198.43 บาท (หกแสนสี่หมื่นสองพันหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,695.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดสาย แดงดีกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจรูสลาม อาแวกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,695.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านมูโนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจรูสลาม อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,695.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,695.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน