กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ที่ 1/2567
วันที่ 25 ธันวาคม 2566

เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผ้าอ้อมเพื่้อผู้ป่วย LTC ของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) พ.ท.สนิท แป้นจุลสี จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) พ.ท.สนิท แป้นจุลสี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) พ.ท.สนิท แป้นจุลสี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิณณมินทร์ โฆษิตพันธวงศ์
)
เจ้าพนักงานกองทุนสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 154,373.33 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรทิพย์ ทองราชเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิมปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติ เมฆสุวรรณนายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26797119
ลงวันที่
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014452435165
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิณณมินทร์ โฆษิตพันธวงศ์เจ้าพนักงานกองทุนสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน