กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว

ที่ 4/2565
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก อบต.เขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดทำน้ำหมักชีวภาพจากเศษอาหารในครัวเรือนเพื่อสุขภาพเเละอนามัยที่ดี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านโคกเเค ตำบลเขาขาว อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง จำนวน 16,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านโคกเเค ตำบลเขาขาว อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศุภโยค สุขาพันธ์ นายเจริญ ผลาญภัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทิฐิชภักดิ์ คงพล
)
นักวิเคราะห์นโยบายเเละเเผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 255,590.51 บาท (สองแสนห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยเก้าสิบบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภัทธณี ยังช่วยหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพนันท์ บัวซิมผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการเเทนปลัดอบต.เขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34929680
ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 16,275.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านโคกเเค ตำบลเขาขาว อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชี่ยว เสนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภโยค สุขาพันธ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ ผลาญภัย
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวภา รักสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน