กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา

ที่ 3/2560
วันที่ 4 เมษายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพญา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลท่าพญา จำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลท่าพญา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 555.00 บาท (ห้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านจันทร์เกตุการ์ด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติมาบุญเกื้อ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 925,773.62 บาท (เก้าแสนสองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสนธยาเรืองดุกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 555.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวนีย์ชื่นบุตรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพญา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดีชูบาลปลัดเทศบาลตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์รัตนสุรการย์นายก เทศมนตรีตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16432550
ลงวันที่ 4 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 555.00 บาท (ห้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านจันทร์เกตุการ์ด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งยาว บัญชีเลขที่ 014572614099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์รัตนสุรการย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลท่าพญา

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวนีย์ชื่นบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 555.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสนธยาเรืองดุกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารประกอบการประชุมกรรมการ ครั้งที่ 1/2560 เมื่อวันที่ 20 มีนาคม 2560 ใบสั่งจ้างเลขที่ 1/2560 ลงวันที่ 20 มีนาคม 2560
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารประกอบการประชุมกรรมการ ครั้งที่ 1/2560 เมื่อวันที่ 20 มีนาคม 2560
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน