กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง

ที่ 16/2566
วันที่ 31 พฤษภาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างสรรค์พลังใจให้วัยทีน ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตำมะลัง จำนวน 56,100.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตำมะลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 56,100.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนตำมะลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมือง
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 58,347.58 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 56,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 56,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมืองผอ.กองการศึกษารักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 56,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52176615
ลงวันที่
จำนวนเงิน 56,100.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลตำมะลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 56,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 56,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน