กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ

ที่ 19/2566
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด TO BE NUMBER ONE โรงเรียนอนุบาลท่าแพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลท่าแพ จำนวน 15,439.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลท่าแพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,439.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซาน๊ะ ลำโป
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัตงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 475,659.41 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นห้าพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสอรา แดสาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,439.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,439.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดา บุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,439.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์ เปรมใจนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,439.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษา โรงเรียนอนุบาลท่าแพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์ เปรมใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,439.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,439.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสอรา แดสาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน