กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง

ที่ 3/2566
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำแพงร่วมใจ ใส่ใจสิ่งแวดล้อม พร้อมจัดทำถังขยะเปียก ลดโลกร้อน (100%) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลกำแพง จำนวน 87,610.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลกำแพง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 87,610.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลกำแพง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี นักรำ
)
เจ้าหน้าที่งานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 163,734.07 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสามสิบสี่บาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุวรรณา ชำนาญนาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 87,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาพร กาสเส็นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุขฯ รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 87,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเลิศศักดิ์ พิพิธภัณฑ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 87,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต แซ่ลิ่ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27525522
ลงวันที่
จำนวนเงิน 87,610.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลกำแพง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต แซ่ลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี นักรำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 87,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 87,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี...นักรำเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน