กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา

ที่ 5/2566
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก อบต.ควนเมา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การเฝ้าระวังการใช้ยาแก้ปวดที่ไม่ใช้สเตียรอยด์ ยาชุดและยาสมุนไพร ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงของไต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี จังหวัดตรัง จำนวน 10,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี จังหวัดตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเอมอร แสนดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 447,979.84 บาท (สี่แสนสี่หมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี เหวนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราณี จั่นสิวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนเมา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย แก้วเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สายสิญจน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51100847
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 10,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ต.ควนเมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สายสิญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเอมอร แสนดี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี เหวนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน