กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว

ที่ 3/2566
วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพดี ชีวีมีสุข ด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งยาว จำนวน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางจริยา สุโสะ 2.น.ส.มัสชุพรรณวจี ทวยเดช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัมภา กังฮา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 136,664.09 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหกพันหกร้อยหกสิบสี่บาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวิณี อนันตวรพจน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัชฌา นาคบรรพ์ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572647949
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ชัยเกษตรสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวิณี อนันตวรพจน์นักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน