กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ

ที่ 8/2566
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมศักยภาพผู้ดูแลและพัฒนาศักยภาพแกนนำอสม.เพื่อดูสุขภาพผู้พิการ หมู่ ๗ เขตเทศบาลตำบลยี่งอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา จำนวน 11,568.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,568.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดุลย์ เร็งมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนีดา สะแปอิง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 415,230.98 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยสามสิบบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนีดา สะแปอิงนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,568.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัชรินทร์ เจะโชะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,568.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,568.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23167809
ลงวันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 11,568.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงงานบัตรประกันฯ รพ.ยี่งอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,568.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,568.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน