กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ

ที่ 5/2566
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับการขับถ่ายและผ้าอ้อมทางเลือก สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลละมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละมอ จำนวน 44,880.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,880.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลละมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนราพร เยาว์ดำ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,430,415.84 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนสามหมื่นสี่ร้อยสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวพัชร เจนวิชชุเมธผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุระสังวาลย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาจินต์ ขาวขำนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,880.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลละมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาจินต์ ขาวขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี จุ้ยเส็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน