กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

ที่ ฎ.34/2566
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างการรับรู้การป้องกันและควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าผ่านสื่อหนังสั้น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลเขารูปช้าง สาขา 2 จำนวน 24,250.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลเขารูปช้าง สาขา 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,250.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนราทิพย์ ปลอดทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,914,875.89 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนหนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกียา ลิมะพันธ์ุหัวหน้าฝ่ายแผนที่ภาษีฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียดผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ บุญรัศมีรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าเอกศรัณยพงศ์ จันทร์นวลปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47210553
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,250.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยต.เขารูปช้าง สาขา 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสงขลา บัญชีเลขที่ 019342486851
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จ่าเอกศรัณยพงศ์ จันทร์นวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน