กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 05/2566
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนเกาะเปาะรักษ์สุขภาพและสิ่งแวดล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเกาะเปาะ จำนวน 38,810.00 บาท (สามหมื่นแปดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเกาะเปาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,810.00 บาท (สามหมื่นแปดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านเกาะเปาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮ จารู
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,476.18 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบหกบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮงกรรมการและอนุกรรมการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวตูแวรอหานา เสะอาลีกรรมและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮ จารูกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็งประธานกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,810.00 บาท (สามหมื่นแปดพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านเกาะเปาะเงินอุดหนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118125565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ เสะอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศณี บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและอนุกรรมการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวตูแวรอหานา เสะอาลีกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน