กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 07/2566
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการซักซ้อมแผนเผชิญเหตุและป้องกันภัยระงับอัคคีภัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านควนไทร จำนวน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านควนไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอรพิน เต็มพร้อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารีต้า เละลม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 308,302.00 บาท (สามแสนแปดพันสามร้อยสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเวียน สิทธิชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09817290
ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านควนไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณ ว่องทั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมธุรส เทพกิจ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรพิน เต็มพร้อม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลกนก ศรีหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน