กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ

ที่ 004/2566
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมระบบอาหารและโภชนาการ เพื่อแก้ปัญหาด้านโภชนาการ เด็กโต สมวัย ระดับสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาโฮะกาเยาะ จำนวน 35,720.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาโฮะกาเยาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,720.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรีซัน สะดียามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนอามีนะห์ แวตาเย๊ะ
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -152,980.62 บาท (ล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นสองพันเก้าร้อยแปดสิบบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัด มามะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,720.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปาโฮะกาเยาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน