กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต

ที่ 03/2566
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาวะที่ดีด้วยการคัดแยกขยะต้นทาง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลบาโงสะโต จำนวน 123,950.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลบาโงสะโต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 123,950.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวนิดา เจ๊ะคอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูไฮมิง หะยีสือนิ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 398,979.55 บาท (สามแสนเก้าหมื่นแปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายราซาฮา บือซาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 123,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิณีย์ ผ่อนผาสุขหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 123,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ ซารีมะแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 123,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ซูเฟียนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 123,950.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลบาโงสะโต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 2552604303
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ซูเฟียน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ลงชื่อ
 
(
นายราซาฮา บือซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.ธุรการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 123,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 123,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ซูเฟียนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน