กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู

ที่ 8/2566
วันที่ 6 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักภาพชมรมผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง บ้านตาเซะใต้ ตำบลปะลุรู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที 6 บ้านตาเซะใต้ ตำบลปะลุรู อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส จำนวน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที 6 บ้านตาเซะใต้ ตำบลปะลุรู อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปาตีเม๊าะ อาแวบือซา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอริสรา รุ่งประเสริฐ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรูรก.ปลัดอบต.ปะลุรู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 917,316.09 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสิบหกบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรพิน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอริสรา รุ่งประเสริฐรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู รก.ปลัดอบต.ปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที 6 บ้านตาเซะใต้ ตำบลปะลุรู อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552778099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอรพิน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน