กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ

ที่ 8/2566
วันที่ 13 มีนาคม 2566

เรียน นายก อบต.ตะเสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังบ้านนาทะเล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 บ้านนาทะเล จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 บ้านนาทะเล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวประยงค์ แข็งแรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม เงดหมาน
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 170,540.94 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นห้าร้อยสี่สิบบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร เพ็งผอมนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรวรรณ จงทองนักวิชาการจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตะเสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตันรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตะเสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม ชายหมาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43246462
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 บ้านนาทะเล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดสำราญ บัญชีเลขที่ 011572459180
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม ชายหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางกมลกานต์ กุลตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตะเสะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรวรรณ จงทองนักวิชาการจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน