กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ

ที่ 11/66
วันที่ 25 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเด็กและเยาวชนในตำบลปูโยะประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข อบต.ปูโยะ จำนวน 76,720.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข อบต.ปูโยะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,720.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.ปูโยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแล
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 334,343.49 บาท (สามแสนสามหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบสามบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมาซียะห์ ดึนเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอล หะยีเจ๊ะอาแซนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585717
ลงวันที่
จำนวนเงิน 76,720.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ งานสาธารณสุข อบต.ปูโยะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552855843
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน