กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม

ที่ 04/2566
วันที่ 7 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยวัยใส พัฒนาการสมวัย ใส่ใจโภชนาการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2 จำนวน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮารง โต๊ะหัวเมือง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวี
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 58,258.52 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณ รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณ รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ครรชิต อนันต์ประเสริฐปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย ท้าวพันแดงประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าข้าม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชน/หมู่บ้าน บ้านสวนหมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112662575
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย ท้าวพันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าข้าม

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน