กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 55/2566
วันที่ 10 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมพัฒนาทักษะการสื่อสารเรื่องเพศศึกษาระหว่างพ่อแม่ ผู้ปกครอง กับบุตรหลาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเพลินตรัง เทศบาลนครตรัง จำนวน 29,115.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเพลินตรัง เทศบาลนครตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,115.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.ชลิดา ณ ตะกั่วป่า และน.ส. พิมพ์กุล นิธิฉัตรสุรศรี และน.ส. พนิดา สายควรเกย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีรารัตน์ ปฏิเวธ
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,161,064.49 บาท (ห้าล้านหนึ่งแสนหกหมื่นหนึ่งพันหกสิบสี่บาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาธร อุคคติผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,115.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตินาฎย์ ทิพย์มณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44314428
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,115.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.ชลิดา ณ ตะกั่วป่า และน.ส. พิมพ์กุล นิธิฉัตรสุรศรี และน.ส. พนิดา สายควรเกย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,115.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน