กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี

ที่ 27/2566
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรู้เท่าทันโรคที่มากับน้ำท่วม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเด็กและเยาวชนตำบลสุวารี จำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเด็กและเยาวชนตำบลสุวารี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลเลาะ เจ๊ะซู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ สุวรรณศรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,612.20 บาท (ห้าพันหกร้อยสิบสองบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรายนี บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา สัสดีวงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปอซี มะมิงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,700.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเด็กและเยาวชนตำบลสุวารี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสสร สวัสดิมงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรายนี บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน