กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 7/2566
วันที่ 2 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพสตรีสู่วัยทอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมมุสลีมะห์ตำบลลางา จำนวน 27,320.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมมุสลีมะห์ตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,320.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางคอมซะ เจ๊ะนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)
นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 453,878.95 บาท (สี่แสนห้าหมื่นสามพันแปดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซารองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,320.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมมุสลีมะห์ตำบลลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการ แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโนนักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รก. แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน