กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ

ที่ 17/2566
วันที่ 1 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค (EPI) ในเด็กอายุ 0-5 ปี ในเขตพื้นที่ รพ.สต.ตาเซะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ จำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะ
)
ปลัด อบต.ตาเซะ / เลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 172,733.37 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบสามบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤษณพร แซ่ซื่อนักวิชาการจัดเก็บรายได้ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤษณพร แซ่ซื่อนักวิชาการจัดเก็บรายได้ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล จันทรัตนะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายต่วนฮามิ ปาแซนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44389452
ลงวันที่ 7 มีนาคม 2566
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาเซะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836127
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายต่วนฮามิ ปาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอบกุล ราชแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเซะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤษณพร แซ่ซื่อนักวิชาการจัดเก็บรายได้ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน