กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ

ที่ 66-L3042-2-03
วันที่ 13 มีนาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลใส่ใจสตรีตำบลตาแกะ คนตาแกะสุขภาพดี ห่างไกล มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ปีงบ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลตาแกะ จำนวน 20,600.00 บาท (สองหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลตาแกะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,600.00 บาท (สองหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอมเล๊าะ สาแล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 102,985.93 บาท (หนึ่งแสนสองพันเก้าร้อยแปดสิบห้าบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกริช อุปวงษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุวารี โดวาเห็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,600.00 บาท (สองหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลตาแกะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยุวารี โดวาเห็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาแกะ

ลงชื่อ
 
(
นายวันอิดรีส หะยีเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาเรียม ดอเลาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน