กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม

ที่ 24/2566
วันที่ 15 มีนาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อในพื้นที่ หมู่ที่ 9 บ้านเสื้อเมือง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม. ม.9 จำนวน 19,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม. ม.9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลม่วงงาม ม.9 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสายฝน ปิยะเขตร
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 802,139.47 บาท (แปดแสนสองพันหนึ่งร้อยสามสิบเก้าบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปทุม จินดาวงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป จันทบูลย์นายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลม่วงงาม ม.9
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป จันทบูลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ลงชื่อ
 
(
นางปทุม จินดาวงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน