กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น

ที่ 22/2561
วันที่ 17 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาความรู้และทักษะเรื่องโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.หนองช้างแล่น จำนวน 16,930.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.หนองช้างแล่น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,930.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.หนองช้างแล่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,442,967.02 บาท (สองล้านสี่แสนสี่หมื่นสองพันเก้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผูู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรวิศย์ คงอ่อนปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้วนายก อบต.หนองช้างแล่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,930.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.หนองช้างแล่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572900973
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.หนองช้างแล่น

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน