กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิพัง

ที่ 4/2566
วันที่ 31 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิพัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์และคัดกรองเบาหวานเชิงรุก ชุมชน หมู่ที่ 2 บ้านทุ่งปาหนัน ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน หมู่ที่2 บ้านทุ่งปาหนัน จำนวน 9,132.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน หมู่ที่2 บ้านทุ่งปาหนัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,132.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเพ็ญพะโยม พายับ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุวดี หมีนพราน
)
เจ้าหน้าที่กองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 559,734.79 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสามสิบสี่บาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐา จันทร์แก้วนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดรรชนี นุ่นรักษาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวิทย์ เพ็ชรเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรภาพ แสงกาศนีย์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,132.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน หมู่ที่2 บ้านทุ่งปาหนัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธีรภาพ แสงกาศนีย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุธีรพันธ์ วารินสะอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐา จันทร์แก้วนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน