โครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ท่าแพ จำนวน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ท่าแพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) .................................................................. จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 605,739.61 บาท (หกแสนห้าพันเจ็ดร้อยสามสิบเก้าบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,500.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,500.00 บาท
จำนวนเงิน 17,500.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ