กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะบ้า

ที่ L1473-66-01-001
วันที่ 23 มีนาคม 2566

เรียน นายก อบต.โคกสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมองเพื่อเพิ่มการเข้าถึงการรักษาทันเวลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะบ้า จำนวน 48,125.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะบ้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,125.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินกองทุนหมุนเวียนฯสถานีอนามัยต.โคกสะบ้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุพรรณ ช่วยขำ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะบ้า
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 867,780.91 บาท (แปดแสนหกหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัญญา หมวดอินทร์ทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวีรณา ชัยเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.โคกสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุพรรณ ช่วยขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค เชยชื่นจิตรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 48734249
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,125.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินกองทุนหมุนเวียนฯสถานีอนามัยต.โคกสะบ้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค เชยชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นางวีรณา ชัยเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวีรณา ชัยเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน