กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต

ที่ 2/2566
วันที่ 20 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่อสุขภาพ ปลอดภัย ห่างไกลโรค ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลหนองแรต จำนวน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลหนองแรต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำตำบลหนองแรต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 138,931.32 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันเก้าร้อยสามสิบเอ็ดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญญรินทร์ พงษ์พานิชย์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเซะ ลันจานายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำตำบลหนองแรต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 00-0820205222
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮ็ง คาเร็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอมล๊ะ สมาเฮาะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญญรินทร์ พงษ์พานิชย์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน