กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด

ที่ 3/2560
วันที่ 30 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนฯ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 44,500.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,250.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายไพศาล ยิ้มวัลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชนกนันท์ แสงจง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 305,416.04 บาท (สามแสนห้าพันสี่ร้อยสิบหกบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชนกนันท์ แสงจงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริหัวหน้างานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ เขียวจีนนายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ๖๒๓๕๒๘๖
ลงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 1,250.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายไพศาล ยิ้มวัลย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ ๐๑๓๔๕๒๙๔๔๕๗๖
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ เขียวจีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด

ลงชื่อ
 
(
นางชนกนันท์ แสงจง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริหัวหน้างานคลัง กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน