กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 5-2566
วันที่ 24 มีนาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างสุขเพิ่มรอยยิ้มผู้พิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และผู้พิการตำบลบันนังสาเรง จำนวน 12,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และผู้พิการตำบลบันนังสาเรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กรรมการศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และผู้พิการตำบลบันนังสาเรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
รองปลัด อบต. ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 914,858.37 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าสิบแปดบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะรุสดี กอร์เดร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52533486
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการตำบลบันนังสาเรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะรุสดี กอร์เดร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -เบิกจ่ายให้แก่ โครงการสร้างสุขเพิ่มรอยยิ้มผู้พิการ จำนวน 12,300.- บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน