กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ที่ 5/2566
วันที่ 30 มีนาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย ชะลอข้อเข่าเสื่อม บ้านโต๊ะยูด๊ะ หมู่ที่ 5 ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 จำนวน 16,670.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 5 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,670.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางสาวสีตีฟาตีม๊ะ ยามาสา 2. นางรำลา ลารีนู 3.นางสาวดารุณี ระสุโส๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,317,696.21 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยเก้าสิบหกบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ เส็นหล๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุจริต ยามาสานายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41063994
ลงวันที่ 30 มีนาคม 2566
จำนวนเงิน 16,670.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขบ้านโต๊ะยูด๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุจริต ยามาสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน