กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ที่ 21/2566
วันที่ 22 พฤษภาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์และการแก้ไขการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรตามวีถีอิสลาม ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนจริยธรรมอิสลามมูลนิธิ จำนวน 28,890.00 บาท (สองหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนจริยธรรมอิสลามมูลนิธิ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,890.00 บาท (สองหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางสาวนารีมา สมายุ้ย 2.นางลินดา กอเซ็ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,157,704.34 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสี่บาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ เส็นหล๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุจริต ยามาสานายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41064013
ลงวันที่ 22 พฤษภาคม 2566
จำนวนเงิน 28,890.00 บาท (สองหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการส่งเสริมสุขภาพของนักเรียน โรงเรียนจริยธรรมอิสลามมูลนิธิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุจริต ยามาสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิรา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน