กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง

ที่ ?
วันที่ 18 เมษายน 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันฟันผุในเด็กปฐมวัย โดยใช้นมอัดเม็ดผสมโพรไบโอติก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลพะวง จำนวน 138,070.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลพะวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 138,070.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลพะวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฉันทนา นวลละออง
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 371,783.01 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยแปดสิบสามบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา อิสระโชติผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 138,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 138,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทองรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 138,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้นนายกเทศมนตรีตำบลพะวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52068306
ลงวันที่ 18 เมษายน 2566
จำนวนเงิน 138,070.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลพะวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 138,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
กองการศึกษาเทศบาลตำบลพะวง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 138,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา ขุนชำนาญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน