กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา

ที่ 65-L4126-2-5
วันที่ 7 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรอง/ป้องกันโรคเบาหวาน/โรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลบันนังสตา จำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลบันนังสตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแวแอเสาะ มูซา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ปลัดเทศบาล เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,528.70 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสรยา ยีเส็นเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา ยะหริ่งปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลบันนังสตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404368
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน