กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ

ที่ 19/2566
วันที่ 25 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการใช้น้ำมันใบเสม็ดขาว เพื่อลดอาการปวดล้ามเนื้อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.กะลุวอเหนือ จำนวน 13,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.กะลุวอเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.กะลุวอเหนือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 903,066.50 บาท (เก้าแสนสามพันหกสิบหกบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ลีลากีรติกุลรองปลัดฯ รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิทนายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง (งานประกันบัตรสุขภาพ สอ.ตกะลุวอเหนือ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010558095102
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน