กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ

ที่ 29/2566
วันที่ 24 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรอง ลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศสมช. หมู่ที่ 5 จำนวน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศสมช. หมู่ที่ 5 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศสมช. หมู่ที่ 5 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 527,160.50 บาท (ห้าแสนสองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ลีลากีรติกุลรองปลัดฯ รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิท
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของ หมู่บ้านใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010558095102
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน