กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 71/2560
วันที่ 20 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง จำนวน 648,600.00 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 317.00 บาท (สามร้อยสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านนนทนันท์ โฆษณา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีรารัตน์ ถัทธะพร
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 14,560,176.85 บาท (สิบสี่ล้านห้าแสนหกหมื่นหนึ่งร้อยเจ็ดสิบหกบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 317.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิพย์ รังสิปราการรองปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 317.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติ ชูแสงรองปลัดเทศบาลนครตรัง รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 317.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์ รัตนสิมานนท์นายก เทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11972103
ลงวันที่ 20 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 317.00 บาท (สามร้อยสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านนนทนันท์ โฆษณา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์ รัตนสิมานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติ ชูแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลนครตรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 317.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 317.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo