กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ

ที่ 1/2566
วันที่ 3 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุนัตหมู่ ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ จำนวน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอภินันท์ เสียมไหม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีรศักดิ์ ศรีโภคา
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 470,815.08 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นแปดร้อยสิบห้าบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรภรณ์ โต๊ะเอียดรักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรศักดิ์ ศรีโภคาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน