กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง

ที่ 19/2561
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพด้วยการแพทย์ทางเลือก ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม ตำบลบางขุนทอง จำนวน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม ตำบลบางขุนทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกมลวรรณ ทองเพิ่ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐา สุตตานา
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 122,437.89 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันสี่ร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐาสุตตานานักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ ปริยานภาพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐาสุตตานานักพัฒนาชุมชนขำนาญการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมาน เซ็งโต๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10251188
ลงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2561
จำนวนเงิน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกมลวรรณ ทองเพิ่ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมานเซ็งโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐาสุตตานา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสะมานเซ็งโต๊ะประธานกรรมการกองทุน สปสช. อบต. บางขุนทอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการส่งเสริมสุขภาพด้วยการแพทย์ทางเลือกปี 2561
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo