กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่

ที่ 15/2566
วันที่ 4 เมษายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการช่วยฟื้นคืนชีพเบื้องต้น (CPR) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. รพ.สต.บ้านท่าเชียด จำนวน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. รพ.สต.บ้านท่าเชียด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกานดา แก้วรักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 355,401.86 บาท (สามแสนห้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยหนึ่งบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ รบบานาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชรี นมรักษ์รองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสถิตย์ เคว็จดำปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสงบ หน๊งมาปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236693
ลงวันที่ 4 เมษายน 2566
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.สถานีอนามัยบ้านท่าเชียด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสถิตย์ เคว็จดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ รบบานา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกานดา แก้วรักษ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางอามีหน๊ะ หลำชู
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน