กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก

ที่ 17/2566
วันที่ 2 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และ แกนนำชุมชนในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านหัวปาบ จำนวน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านหัวปาบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านหัวปาบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวิณี บุนนาค
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 292,324.97 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบสี่บาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประกิจ ทองปี้หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรดาศา ศรีสุขกุลภัคปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมิตร แก้วประดิษฐ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,100.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านหัวปาบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมิตร แก้วประดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก

ลงชื่อ
 
(
นายประกิจ ทองปี้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน