กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย

ที่ 6/2566
วันที่ 10 พฤษภาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรใส่ใจ ผู้บริโภคปลอดภัยห่างไกลโรค ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลน้ำน้อย จำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลน้ำน้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลน้ำน้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ สุขขัง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 578,626.20 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นแปดพันหกร้อยยี่สิบหกบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ศรีรุจีนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุใหม หมัดอาด้ำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. ทวี จันทร์อ้นปลัดเทศบาลตำบลน้ำน้อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช นนทะสร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49208132
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลน้ำน้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช นนทะสร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ สุขขัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ สุขขังผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน